Bilateralne pneumonije, hipoksemija i ARDS — šta odlučuje o ishodu

Upala pluća je jedna od retkih bolesti koja može imati dva potpuno različita toka. Od blage infekcije koja se leči kod kuće do naglog razvoja akutne respiracijske insuficijencije koja zahteva intenzivno lečenje. Upravo zato pneumonija i danas ostaje vodeći uzrok smrti među infektivnim bolestima u svetu.

U javnosti se često stvara utisak da je pneumonija „teška prehlada koja se produžila“. U najvećem broju slučajeva to zaista i jeste tako. Međutim, postoje oblici bolesti kod kojih se stanje može pogoršati u vrlo kratkom roku, naročito kada su zahvaćena oba plućna krila.

Gradacija pneumonija — od ambulantnih do kritičnih

Blage, lobarne, unilateralne pneumonije koje se leče u kućnim uslovima per os antibioticima, najbolje po biogramu  su najčešći oblik bolesti. Kod njih je zahvaćen  manji deo pluća, nema značajne hipoksemije, a pacijent je hemodinamski stabilan. Lečenje je ambulantno,  prognoza je odlična i većina bolesnika se potpuno oporavi bez posledica za oko tri-četiri sedmice.

Pneumonije srednje težine

Hospitalizacija je potrebna kada postoje: starija životna dob, značajni komorbiditeti, početna hipoksemija, tahipneja, nemogućnost oralne terapije.

Lečenje uključuje intravenske antibiotike, oksigenoterapiju i kontinuirano praćenje.

Teške pneumonije

Karakterišu ih: bilateralni infiltrati, izražena dispneja, poremećaj svesti, hemodinamska nestabilnost, znaci sepse.

Ovi pacijenti se leče u jedinicama intenzivne nege.

Kritične pneumonije — ARDS

Najozbiljniji oblik predstavlja razvoj:

➤ akutne respiracijske insuficijencije

➤ ARDS-a (akutnog respiratornog distres sindroma)

Kod ARDS-u dolazi do difuznog oštećenja alveola, povećane propustljivosti alveolokapilarne membrane i stvaranja intrapulmonalnog šanta, zbog čega kiseonik ne može efikasno da pređe u krvotok. Klinički se manifestuje teškom hipoksemijom koja često ne reaguje na standardnu kiseoničku terapiju i zahteva mehaničku ventilaciju.

Saturacija — broj koji najviše govori

Zasićenost krvi kiseonikom (SpO₂) jedan je od ključnih parametara.
≥ 95 % — normalno
92–94 % — granično, zahteva procenu
< 92 % — hipoksemija < 90 % — indikacija za oksigenoterapiju < 85 % — stanje opasno po život

Posebno zabrinjava pad saturacije uprkos primeni kiseonika.

Zašto su bilateralne pneumonije opasne

Kada zapaljenje zahvati oba plućna krila, respiratorna rezerva se brzo iscrpljuje. Organizam pokušava da kompenzuje ubrzanim disanjem i radom srca, ali ta kompenzacija ima ograničen domet.

U takvim situacijama može doći do naglog razvoja hipoksemije i respiracijske insuficijencije, ponekad i kod osoba koje su do tada bile relativno stabilne.

Najčešći uzročnici i tipovi pneumonije

Pneumonije mogu biti izazvane različitim mikroorganizmima i okolnostima nastanka.

U vanbolničkim uslovima najčešći uzročnik je pneumokok (Streptococcus pneumoniae), zatim Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus i tzv. atipični uzročnici kao što su Mycoplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae.

Virusne pneumonije najčešće izazivaju virus gripa, respiratorni sincicijalni virus (RSV) i drugi respiratorni virusi.

Intrahospitalne (bolničke) pneumonije nastaju nakon najmanje 48 sati boravka u bolnici i često su izazvane agresivnijim, multirezistentnim bakterijama kao što su Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species i MRSA.
Posebno težak oblik je ventilator-asocirana pneumonija kod pacijenata na mehaničkoj ventilaciji.

Hipostatske pneumonije javljaju se kod teško pokretnih i dugotrajno ležećih bolesnika, naročito nakon operacija, moždanog udara ili kod starijih osoba. Nastaju zbog slabije ventilacije donjih delova pluća i zadržavanja sekreta, što pogoduje razvoju infekcije.

Aspiracione pneumonije nastaju kada sadržaj iz usne duplje ili želuca dospe u disajne puteve, što je češće kod osoba sa poremećajem svesti, neurološkim bolestima ili otežanim gutanjem.

Bez obzira na uzrok, bilateralne pneumonije nose veći rizik razvoja teške hipoksemije i respiracijske insuficijencije.

Faktori rizika za težak tok

Najugroženiji  pacijenti su oni sa: starijom životnom dobi, hroničnim bolestima srca i pluća, težim oblicima dijabetesa, oštećenjem krvnih sudova, oslabljenim imunitetom, dugotrajnom povišenom temperaturom pre početka lečenja.

Kod loše regulisanog dijabetesa infekcije su često agresivnije i sklonije komplikacijama zbog poremećaja imunog odgovora i mikrocirkulacije.

Prvi dani bolesti su odlučujući

Prognoza ne zavisi samo od početne težine kliničke slike, već pre svega od toka bolesti u prvih 48–72 sata.

Dobri prognostički znaci su: stabilizacija ili porast saturacije, smanjenje potrebe za kiseonikom, pad temperature, stabilan krvni pritisak, očuvana funkcija bubrega, očuvana svest.

Loši prognostički znaci: progresivna hipoksemija, potreba za sve većim koncentracijama kiseonika, razvoj ARDS-a, septični šok, poremećaj svesti, znaci multiorganske disfunkcije.

Kada je potreban respirator

Ako ni visoke koncentracije kiseonika ne obezbeđuju adekvatnu oksigenaciju, primenjuje se mehanička ventilacija. To označava veoma težak oblik bolesti, ali ne znači nužno nepovoljan ishod.

Šta najčešće dovodi do letalnog ishoda

Kod najtežih pneumonija smrt obično nije posledica samo infekcije pluća, već kombinacije: teške hipoksemije, sepse i septičnog šoka, ARDS-a, poremećaja rada srca, metaboličkih komplikacija, multiorganske disfunkcije.

Bolest koju ne treba potceniti

Iako se većina pneumonija uspešno leči, teški bilateralni oblici zahtevaju brzo prepoznavanje i adekvatno lečenje. Visoka temperatura koja traje danima, izražena slabost ili otežano disanje znak su da je potreban hitan pregled lekara.

Pneumonija je bolest koju medicina najčešće uspešno leči, ali samo ako se na vreme prepozna koliko može biti opasna.

prim. dr Slavica Plavšić, specijalista za plućne bolesti