Билатералне пнеумоније, хипоксемија и АРДС — шта одлучује о исходу

Упала плућа је једна од ретких болести која може имати два потпуно различита тока. Од благе инфекције која се лечи код куће до наглог развоја акутне респирацијске инсуфицијенције која захтева интензивно лечење. Управо зато пнеумонија и данас остаје водећи узрок смрти међу инфективним болестима у свету.

У јавности се често ствара утисак да је пнеумонија „тешка прехлада која се продужила“. У највећем броју случајева то заиста и јесте тако. Међутим, постоје облици болести код којих се стање може погоршати у врло кратком року, нарочито када су захваћена оба плућна крила.

Градација пнеумонија — од амбулантних до критичних

Благе, лобарне, унилатералне пнеумоније које се лече у кућним условима пер ос антибиотицима, најбоље по биограму  су најчешћи облик болести. Код њих је захваћен  мањи део плућа, нема значајне хипоксемије, а пацијент је хемодинамски стабилан. Лечење је амбулантно,  прогноза је одлична и већина болесника се потпуно опорави без последица за око три-четири седмице.

Пнеумоније средње тежине

Хоспитализација је потребна када постоје: старија животна доб, значајни коморбидитети, почетна хипоксемија, тахипнеја, немогућност оралне терапије.

Лечење укључује интравенске антибиотике, оксигенотерапију и континуирано праћење.

Тешке пнеумоније

Карактеришу их: билатерални инфилтрати, изражена диспнеја, поремећај свести, хемодинамска нестабилност, знаци сепсе.

Ови пацијенти се лече у јединицама интензивне неге.

Критичне пнеумоније — АРДС

Најозбиљнији облик представља развој:

➤ акутне респирацијске инсуфицијенције

➤ АРДС-а (акутног респираторног дистрес синдрома)

Код АРДС-у долази до дифузног оштећења алвеола, повећане пропустљивости алвеолокапиларне мембране и стварања интрапулмоналног шанта, због чега кисеоник не може ефикасно да пређе у крвоток. Клинички се манифестује тешком хипоксемијом која често не реагује на стандардну кисеоничку терапију и захтева механичку вентилацију.

Сатурација — број који највише говори

Засићеност крви кисеоником (СпО₂) један је од кључних параметара.
≥ 95 % — нормално
92–94 % — гранично, захтева процену
< 92 % — хипоксемија < 90 % — индикација за оксигенотерапију < 85 % — стање опасно по живот

Посебно забрињава пад сатурације упркос примени кисеоника.

Зашто су билатералне пнеумоније опасне

Када запаљење захвати оба плућна крила, респираторна резерва се брзо исцрпљује. Организам покушава да компензује убрзаним дисањем и радом срца, али та компензација има ограничен домет.

У таквим ситуацијама може доћи до наглог развоја хипоксемије и респирацијске инсуфицијенције, понекад и код особа које су до тада биле релативно стабилне.

Најчешћи узрочници и типови пнеумоније

Пнеумоније могу бити изазване различитим микроорганизмима и околностима настанка.

У ванболничким условима најчешћи узрочник је пнеумокок (Стрептоцоццус пнеумониае), затим Хаемопхилус инфлуензае, Стапхyлоцоццус ауреус и тзв. атипични узрочници као што су Мyцопласма пнеумониае и Цхламyдопхила пнеумониае.

Вирусне пнеумоније најчешће изазивају вирус грипа, респираторни синцицијални вирус (РСВ) и други респираторни вируси.

Интрахоспиталне (болничке) пнеумоније настају након најмање 48 сати боравка у болници и често су изазване агресивнијим, мултирезистентним бактеријама као што су Псеудомонас аеругиноса, Клебсиелла пнеумониае, Ацинетобацтер специес и МРСА.
Посебно тежак облик је вентилатор-асоцирана пнеумонија код пацијената на механичкој вентилацији.

Хипостатске пнеумоније јављају се код тешко покретних и дуготрајно лежећих болесника, нарочито након операција, можданог удара или код старијих особа. Настају због слабије вентилације доњих делова плућа и задржавања секрета, што погодује развоју инфекције.

Аспирационе пнеумоније настају када садржај из усне дупље или желуца доспе у дисајне путеве, што је чешће код особа са поремећајем свести, неуролошким болестима или отежаним гутањем.

Без обзира на узрок, билатералне пнеумоније носе већи ризик развоја тешке хипоксемије и респирацијске инсуфицијенције.

Фактори ризика за тежак ток

Најугроженији  пацијенти су они са: старијом животном доби, хроничним болестима срца и плућа, тежим облицима дијабетеса, оштећењем крвних судова, ослабљеним имунитетом, дуготрајном повишеном температуром пре почетка лечења.

Код лоше регулисаног дијабетеса инфекције су често агресивније и склоније компликацијама због поремећаја имуног одговора и микроциркулације.

Први дани болести су одлучујући

Прогноза не зависи само од почетне тежине клиничке слике, већ пре свега од тока болести у првих 48–72 сата.

Добри прогностички знаци су: стабилизација или пораст сатурације, смањење потребе за кисеоником, пад температуре, стабилан крвни притисак, очувана функција бубрега, очувана свест.

Лоши прогностички знаци: прогресивна хипоксемија, потреба за све већим концентрацијама кисеоника, развој АРДС-а, септични шок, поремећај свести, знаци мултиорганске дисфункције.

Када је потребан респиратор

Ако ни високе концентрације кисеоника не обезбеђују адекватну оксигенацију, примењује се механичка вентилација. То означава веома тежак облик болести, али не значи нужно неповољан исход.

Шта најчешће доводи до леталног исхода

Код најтежих пнеумонија смрт обично није последица само инфекције плућа, већ комбинације: тешке хипоксемије, сепсе и септичног шока, АРДС-а, поремећаја рада срца, метаболичких компликација, мултиорганске дисфункције.

Болест коју не треба потценити

Иако се већина пнеумонија успешно лечи, тешки билатерални облици захтевају брзо препознавање и адекватно лечење. Висока температура која траје данима, изражена слабост или отежано дисање знак су да је потребан хитан преглед лекара.

Пнеумонија је болест коју медицина најчешће успешно лечи, али само ако се на време препозна колико може бити опасна.

прим. др Славица Плавшић, специјалиста за плућне болести